Redonner du pouvoir d’agir aux résidents en maison de retraite : un levier de lutte contre la dénutrition ?

Bien manger est l’un des piliers de la culture française, et pourtant l’accès à une alimentation de qualité et choisie n’est pas garanti pour tous. En France, Bau moins 2 millions de personnes seraient contraintes à recourir l’aide alimentaire pour se nourrir (Drique et al ., 2024). Pour faire face à cette injustice, des initiatives émergent, inscrites dans le principe de démocratie alimentaire qui mobilise le droit au choix de l’alimentation et le pouvoir d’agir des mangeurs (Paturel et Ndiaye, 2019).

précarité et la pauvreté, les expérimentations de sécurité sociale de l’alimentation proposent une réponse. L’évaluation de la caisse alimentaire commune de Montpellier le montre : « Reprendre le pouvoir de ce que l’on mange, c’est aussi reprendre du pouvoir d’agir » (Scherer et al., 2024) . Mais quand la vulnérabilité est liée à l’âge, quand la dégradation de la condition physique ou mentale nécessite une prise en charge au quotidien, comment maintenir ce droit au choix et ce pouvoir d’agir ? Et dans quelle mesure la capacité des personnes âgées à reprendre du pouvoir d’agir pourrait-elle impacter leur prise alimentaire et devenir un levier de lutte contre la dénutrition ?

Ces questions se posent évidemment de façon cruciale en institution pour personnes âgées, où le non-respect du droit au choix a été amplement dénoncé, notamment avec le livre très médiatisé de Victor Castanet paru en 2022 aux éditions Fayard, « Les fossoyeurs ».

DE LA LUTTE ORGANISÉE CONTRE LA DÉNUTRITION AU DROIT AU CHOIX INDIVIDUEL

Des programmes nutritionnels qui n’associent pas les mangeurs
Selon les dernières données disponibles (Que Choisir, 2015), 15 à 38 % des résidents en Ehpad seraient en situation de dénutrition. La dénutrition est fortement liée à l’état de dépendance des personnes âgées et cet état de dépendance s’accroît pour les résidents en Ehpad. Il faut donc s’attendre à ce que ces chiffres s’aggravent.

Aussi, la façon dont s’effectue la prise alimentaire en Ehpad est-elle méthodiquement analysée dans de nombreux travaux scientifiques. Une revue de la littérature scientifique a analysé treize d’entre eux en s’appuyant sur le Five Aspect Meal Model (modèle FAMM) pour identifier les facteurs favorisant la prise alimentaire (Heikkilä et al., 2022). Les cinq facteurs retenus sont les suivants :

• le produit (contenu de l’assiette) : il intègre les exigences médicales (textures modifiées, eaux gélifiées, manger-main, etc.) et la dimension sensorielle en jouant sur les goûts, les arômes, les souvenirs émotionnels, les préférences alimentaires, etc. ;
• la salle : décoration, éclairage, disposition des tables, fond sonore, etc. ;
• la rencontre : c’est la dimension commensale avec les différentes interactions possibles pendant le temps du repas ;
• la planification globale et la logistique des repas : les horaires, le type de service, etc. ;
• l’ambiance du repas, vue comme le résultat combiné des interventions sur les autres facteurs.

Cette synthèse de travaux de recherche montre que les interventions en Ehpad sur un des aspects du modèle FAMM, ou préférentiellement sur plusieurs d’entre eux dans une approche holistique, favorise la prise alimentaire mais aussi la socialisation et, par extension, l’autonomie des résidents. Elle signale en revanche que pour plus de pertinence dans le cas des Ehpad, ce modèle mériterait d’inclure la dimension du « care ». Ce terme anglais se réfère à l’idée de l’attention portée à la personne, d’une prise en charge globale de ses besoins et de ses attentes au-delà des seuls besoins médicaux, dans une relation bientraitante. En marge de l’analyse principale, cette synthèse pointe aussi le fait que favoriser le choix personnel des résidents concernant les repas a un effet positif sur leur prise de poids.

Dans le modèle FAMM, la participation du mangeur n’est pas pensée dans l’élaboration des critères d’analyse de la prise alimentaire. Elle n’est pas un préalable dans la lutte contre la dénutrition. Ce modèle est néanmoins conforme à l’approche générale : la question du choix, de la participation active des personnes âgées pour ce qui concerne leur alimentation, est rarement prise en compte dans l’organisation des repas et dans les programmes nutritionnels. Dans sa thèse de sociologie sous la direction de Claude Fischler, Laura Guérin a amplement investi le sujet. Elle montre que la participation des résidents est largement empêchée par des pratiques institutionnelles privilégiant la conformité médicale et les contraintes logistiques aux volontés individuelles. Elle conclut : « Le droit des résidents à participer aux décisions qui les concernent dans le domaine alimentaire est largement absent des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, alors même qu’une forte médicalisation des pratiques alimentaires s’est imposée dans les établissements ces quarante dernières années » (Guérin, 2018).
Après la pandémie de Covid-19, qui a mis en lumière les nombreuses failles des Ehpad, des recommandations officielles ont été faites afin d’améliorer la prise en compte des souhaits des résidents (Haute Autorité de Santé, 2023). Et pourtant, dans le dernier guide nutritionnel destiné aux Ehpad, paru en novembre 2023, sur les quinze actions proposées aux soignants, une seule fait référence à la prise en compte du choix des résidents (Colisée, 2023). Elle concerne uniquement l’horaire des repas : « s’adapter au rythme de vie du résident ».
Plus récemment, en octobre 2024, le Vademecum de bonnes pratiques des cantines responsables pour la mise en œuvre de la loi EGalim dans les Ehpad conforte le schéma selon lequel le choix de l’alimentation n’est pas l’affaire des résidents (Cantines responsables, 2023). Il mentionne effectivement l’obligation d’information des résidents et d’organisation de commissions « menu » (bien que ce ne soit pas un lieu de parole pour la plupart des résidents). Mais il ne propose pas de réfléchir à l’association des résidents aux modalités de décision et de mise en œuvre des dispositifs.

Une nouvelle approche qui invite à une prise en compte holistique de la parole du résident
Pourtant, associer des mangeurs, fortement diminués, à leur alimentation est une question de dignité fondamentale qui ne devrait pas s’effacer face aux impératifs économiques, institutionnels ou sanitaires. Assurer la participation des mangeurs nécessite bien sûr un engagement des professionnels de santé mais aussi un déplacement de posture. C’est ce que propose Laura Guérin en analysant le refus alimentaire non pas comme un trouble lié à une pathologie de l’âge, mais comme un acte délibéré et participatif. Il peut être vu comme une parole : le refus de donner crédit à une institution dans laquelle le résident ne se sent ni reconnu, ni considéré. Elle invite alors à se saisir de cette parole en mots ou en actes et à en faire un objet de négociation avec les résidents pour être en capacité de faire évoluer leur prise alimentaire (Guérin, 2018).
Laura Guérin nous dit ainsi que l’alimentation se fait langage quand les mots ne sont plus possibles. Elle devient un support psychique essentiel pour maintenir la continuité du « Soi » face aux pertes liées à l’âge, à la maladie, ou aux contraintes de la vie en institution (Louchard Chardon & Dumet, 2024). C’est en fait la dimension psychique de l’alimentation qu’il faut investir, et celle-ci implique toujours la relation avec le personnel, et en particulier avec les soignants de premier niveau (Cardon, 2024), lors de la prise en charge concrète du résident. La relation à l’alimentation traduit des besoins affectifs, des fantasmes archaïques et des mécanismes de défense qui doivent être décryptés par les soignants. Ceux-ci se trouvent ainsi confrontés à des comportements alimentaires des résidents qui sollicitent leur capacité d’écoute et de compréhension et mobilisent des réponses autres que celles prévues par l’institution. Lorsque le soignant entend ce qui se joue derrière l’alimentation (refus ou obsession), lorsque cette « parole » est prise au sérieux et mise en pratique, c’est-à-dire intégrée à l’accompagnement, « elle offre un supplément d’âme identitaire » (Cardon, 2024). Elle devient ainsi le support de la relation avec la personne âgée, relation qui se construit dans un ensemble d’interactions et pas seulement pendant le temps des repas.
Toujours selon Philippe Cardon, la qualité de cette connexion, de l’ordre de l’intime, installe la personne âgée dans une propension générale à exprimer ses besoins, et contribue à maintenir sa capacité d’agir et à garder prise sur son alimentation.
La participation des résidents en Ehpad à l’acte alimentaire s’appuierait donc sur un principe de dignité, de « droit au choix », et passerait par la capacité à reconnaître et prendre en compte leur parole. Il s’agit bien évidemment d’une prise en compte systémique, qui impacte toutes les dimensions de la vie en institution et donc toute l’organisation de l’établissement.
Ce droit au choix des résidents est officiellement reconnu et inscrit dans un arsenal réglementaire [1] , mais il se heurte en pratique aux règles sanitaires, médicales, institutionnelles et financières et reste finalement peu opérant. Mais est-ce pour autant une fatalité ?
La maison de retraite protestante de Montpellier (MRP), qui revendique mettre en œuvre le droit au choix des résidents, démontre que la fatalité n’existe pas [2] .

LA PRISE EN COMPTE DE LA PAROLE DU RÉSIDENT AU CŒUR DU FONCTIONNEMENT : LE CAS DE LA MAISON DE RETRAITE PROTESTANTE DE MONTPELLIER

Une maison avant tout…
« Ici, c’est le résidant [3] qui choisit ». Une formule qui revient comme un leitmotiv dans cette structure associative sous tutelle du conseil départemental de l’Hérault. Tarifs et effectifs sont strictement encadrés, et bien qu’il n’y ait pas de recherche de rentabilité, les marges de manœuvre économiques sont évidemment contraintes. La MRP recourt massivement aux appels à projets et aux partenariats avec de multiples structures pour mobiliser des ressources complémentaires dédiées au service de l’accompagnement et de la stimulation des résidants. Elle jouit d’une excellente réputation, avec un taux d’occupation proche de 100 %, mais elle n’échappe pas aux difficultés du secteur : prises en charge de pathologies de plus en plus lourdes et difficultés de recrutement.
Enfin, ce qui saute aux yeux quand on approche ce lieu pour la première fois, c’est l’absence de blouses blanches, des meubles patinés par le temps, un léger désordre témoin d’un fourmillement incessant d’activités et d’interactions… et des sourires : on entre dans une maison.

… ouverte aux investigations…
Les investigations menées pour comprendre le fonctionnement de la MRP ont pris appui sur :

• l’observation libre d’actions et d’initiatives en lien avec l’alimentation : le temps du déjeuner, un atelier « cuisinons ensemble », une commission « restauration », un apéritif « huîtres et vin blanc » ;
• des entretiens semi-directifs avec des membres de l’équipe de direction (directrice, chef cuisinier, diététicienne, responsable hébergement, responsable du service animation, psychologue, responsable de communication), du personnel administratif avec les familles, responsable RH, comptable) et des professionnels de premier niveau (AES, AS, ASH [4] , animateur) ;
• des entretiens libres auprès des résidants et d’un membre d’une famille de résidant

… et dans laquelle la vision du « droit au choix » des résidants opère au quotidien
La directrice de la MRP incarne une vision pragmatique de la prise en charge des résidants (Figure 1) : « Ce que le résidant ferait chez lui, nous devons lui permettre de le faire ici et maintenant ». Cette vision est associée à des valeurs (fond bleu). Celles-ci sont concrétisées dans le fonctionnement de la MRP par des priorités, des dispositions organisationnelles et/ou des missions spécifiques (fond orangé), qui se déclinent en activités quotidiennes. Au sein de ces activités, selon un principe de subsidiarité [5] , la direction encourage et soutient initiatives et expérimentations favorisant la réponse aux attentes des résidants et leur participation à la vie de l’établissement (fond mauve). Ces dernières sont évaluées collectivement, les critiques deviennent objets de négociation pour coconstruire des améliorations. Cela crée un terrain d’écoute et d’interactions multiformes, qui favorise in fine une plus grande liberté d’expression des résidants (fond vert, point noir) et des comportements des professionnels de premier niveau propices à la prise en compte de la parole des résidants (fond vert, point rouge).

VERS L’ESSAIMAGE DE « CE QUI MARCHE » POUR REDONNER DU POUVOIR D’AGIR

Un haut niveau d’implication et de compétence du personnel requis pour la mise en œuvre d’une organisation innovante
Le chemin d’impact décrit dans la figure 1 met en relief quelques résultats observés développant
le pouvoir d’agir. Par exemple : « Madame X a retrouvé la capacité de se servir toute seule ». Ou encore : « Les interactions et les gestes de solidarité entre résidants optant pour la formule self-service se développent. »

Il montre aussi deux choses. D’abord, que ces résultats découlent de facteurs systémiques, touchant toutes les activités de l’organisation et concernant à différents niveaux tout le personnel. Ensuite, que les conditions de réussite reposent fortement sur l’implication et les compétences des soignants de premier niveau. Même si, bien sûr, les questions économiques et des limites sur l’accueil des résidants présentant des pathologies trop lourdes ne sont pas occultées. Les soignants doivent en effet être en capacité de comprendre, de se situer et de mettre en œuvre à leur niveau des principes d’organisation agiles et innovants qui peuvent être synthétisés en deux points majeurs :

• l’association ex-ante des résidants, voire des familles, aux prises de décisions concernant le fonctionnement de l’établissement ;
• la reconnaissance de la complexité et de la temporalité propres à la prise en compte des besoins des personnes vulnérables. Elles nécessitent :
• une réactivité des soignants qui ne peuvent pas s’appuyer sur des processus formalisés de prise en charge mais qui doivent recourir à des mises en discussion fréquentes avec leurs pairs dans une multitude d’interactions à tous niveaux ;
• la déclinaison du principe de subsidiarité jusqu’aux soignants de premier niveau, pour qu’ils soient encouragés à se sentir responsables de la prise en compte du besoin du résidant ;
• a capacité de l’encadrement à privilégier la confiance et la délégation à la recherche de conformité.

Le recours à la modélisation pour engager l’essaimage
À l’issue de cette analyse, se pose la question de l’essaimage. Celui-ci concerne à la fois le « scaling deep », ou comment perfectionner ce qui est déjà en place et repousser les limites, le « scaling out », ou comment redonner du pouvoir d’agir aux résidents au sein d’autres Ehpad et le « scaling up », ou comment institutionnaliser ces pratiques, les structurer dans des politiques pour les ancrer durablement. Ces questionnements peuvent trouver un cadre conceptuel dans la démocratie du care, qui met l’accent sur la prise en compte des besoins spécifiques des plus vulnérables (Tronto, 2013). Joan Tronto propose un modèle en cinq étapes (Figure 2), qui a été mobilisé dans le cadre du programme Nutrichic financé par la Région Bretagne, et qui concernait trois Ehpad (Guillemot & Dyen, 2023). Ce programme avait pour objectifs de caractériser les mécanismes par lesquels les soignants répondent aux besoins non médicaux des résidents et de formuler des recommandations.
La conceptualisation de la relation du care d’un soignant avec un résident telle que proposée dans le programme Nutrichic se rapproche fortement de ce qui a été décrit dans le cas du fonctionnement de la MRP. Il serait intéressant d’appliquer le modèle de Tronto à la MRP pour voir comment il interroge plus en profondeur le niveau de responsabilité ou le niveau de mobilisation des soignants (« caring about », « caring for » et « care giving »). A contrario , le cas de la MRP pourrait alimenter les étapes de « care receiving » et « caring with », notamment concernant les modalités de mise en œuvre des deux principes d’organisation « agiles » identifiés.

VOIR FIGURE 1. PAGES SUIVANTES

(Source : auteure)

FIGURE 2. SYNTHÈSE DES RÉSULTATS ET DES RECOMMANDATIONS DU PROGRAMME NUTRICHIC

CONCLUSION ET PESPECTIVES

L’étude de cas conduite à la MRP montre qu’il est possible de faire du droit au choix des résidents un principe directeur de l’établissement, afin de redonner du pouvoir d’agir et de la dignité aux personnes âgées vulnérables et dépendantes. Cela passe par l’intégration dans l’organisation au quotidien de la stimulation multiforme de l’expression des résidents et de la prise en compte de cette « parole » pour en faire le support de l’accompagnement apporté par les soignants. Bien évidemment, cela exige de la disponibilité, donc des ressources en personnel, mais aussi des compétences et une posture spécifique des soignants pour saisir cette parole et y répondre dans un cadre contraint. Et donc, en amont, un investissement en formation des soignants pour leur permettre d’adopter cette posture spécifique et, en aval, une revalorisation du métier pour en améliorer l’attractivité. En tout cas, le modèle du « care » de Tronto présenté ici peut servir de support pour modéliser cette posture et ouvrir des pistes d’analyse en vue de l’extrapolation à d’autres établissements.

ll reste quand même à identifier, dans une perspective de lutte contre la dénutrition, dans quelle mesure cet « empowerment » est effectif sur l’augmentation de la prise alimentaire. Ce sera probablement chose possible à la MRP, qui accueille depuis le 19 mars 2025 une expérimentation conduite par l’UPR CHROME de l’Université de Nîmes. Cette expérimentation consiste à tester l’adéquation du dispositif « Tray Visor » aux contraintes logistiques du service des repas en Ehpad. Ce dispositif scanne le contenu de chaque assiette avant et après le service et analyse la prise alimentaire via l’intelligence artificielle. Il permettrait donc de répondre au suivi nutritionnel des résidents, et au-delà, d’envisager une évaluation d’impacts multifactoriels en intégrant des composantes cognitives, comportementales et émotionnelles. Il permettrait aussi de répondre aux exigences de la loi EGalim en termes de gaspillage alimentaire.

BIBLIOGRAPHIE

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Drique, M., Aulanier, A., Théodore, M., Coulet, C., Merckaert, J. (2024). L’injuste prix de notre alimentation. Quels coûts pour la société et la planète ? https://www.secours-catholique.org/sites/default/ files/03-Documents/RAP-CoutCache2024BD.pdf

Guerin, L. (2018). L’essentiel est qu’il(s) mange(nt). Participation sollicitée ou empêchée des résidents en Ehpad. Participations , 22, 159-183.

Guillemot, S. & Dyen, M. (2023). Prendre en charge les besoins non médicaux des personnes âgées dépendantes vivant en collectivité : mécanismes, leviers et freins à l’œuvre dans les temps de repas. Carnet de la Consommation , 6. 10.48748/RDJC-CE73

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Heikkilä, K., Andersson, S., Lagerbielkec, E., Persson, C., Sandgren, A. & Werkander Harstäde, C. (2022). Mealtime interventions and their outcomes in care homes for older people considering the five aspects meal model : An integrative review. Geriatric Nursing , 47, 171-182.

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Paturel, D. & Ndiaye, P. (2019). Démocratie alimentaire : de quoi parle-t-on ? Chaire Unesco Alimentations du monde. https://www.chaireunesco-adm.com/ Democratie-alimentaire-de-quoi-parle-t-on

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Tronto, J. (2013). Caring democracy . New York University Press.